(pieczęć przedszkola) Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość

Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie.
Dyrektorowi Przedszkola należy przedłożyć książeczkę zdrowia lub inny dokument stwierdzający datę
urodzenia dziecka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Proszę o przyjęcie do przedszkola dziecka.................................................................................
( imię i nazwisko dziecka )
ur. ........................ w ......................................Numer PESEL dziecka ......................................
(data urodzenia) (miejsce urodzenia)
na czas (liczba godzin) …….. z całodziennym żywieniem , lub inaczej ……………………….
Liczba osób w rodzinie..............., w tym liczba dzieci..................
Poza zgłoszonym dzieckiem uczęszcza do przedszkola z mojej rodziny ........ dziecko (ci).

I Dane o rodzinie dziecka
1. Adres zamieszkania dziecka....................................................................................................
2. Imiona i nazwiska rodziców ( opiekunów).................................................................................
3. Adres zamieszkania rodziców...................................................................................................
4. Telefon domowy rodziców……….…………………………………………………...………………
5. Miejsce pracy ojca...............................................................................................………………
tel. komórkowy ojca ............................................... tel. do pracy..............................................
6. Miejsce pracy matki..................................................................................................................
tel. komórkowy matki ………………………………..tel. do pracy...............................................
7. Inny telefon do natychmiastowego kontaktu…………………………………………………...

8.Inne uwagi o dziecku lub rodzinie ważne dla prawidłowego funkcjonowania
dziecka w przedszkolu (ewentualne specjalne potrzeby żywieniowe lub inne, choroby przewlekłe,
alergie, wady rozwojowe, kalectwo, potrzeba leżakowania w ciągu dnia)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podane przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym.

9. RODZICE, PO ZAPISANIU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA, ZOBOWIĄZUJĄ SIĘ DO:
• poznania i przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola,
• podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,
• regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,
• powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca,
• przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną przez rodziców,
• przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
• uczestniczenia w zebraniach rodziców i współdziałania w wychowaniu z kadrą pedagogiczną,
• powiadomienia dyrektora przedszkola o chorobie zakaźnej dziecka, a po jej przebyciu przedstawienie zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia dziecka i możliwości uczęszczania do przedszkola,

10. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z powinnościami Rodziców i akceptujemy je w całości,
a ponadto wyrażamy zgodę na udzielanie dziecku I pomocy w sytuacjach zagrożenia
zdrowia lub życia dziecka

............................................. .........................................................................
Data Czytelny podpis ojca i matki
12. Upoważnienia rodziców, do odbioru z przedszkola dziecka, przez osoby inne niż
Oni sami - upoważnić można tylko osoby pełnoletnie .
My: (matka) ................................................seria i nr dowodu osobistego ………………………
( imię i nazwisko matki )
(ojciec) ................................................ seria i nr dowodu osobistego……………………….
(imię i nazwisko ojca)
upoważniamy do odbioru naszego dziecka ……………………………………….. z przedszkola następujące osoby :

L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego
1.
2.
3.
4.
5.

………………………………….. ………………………………………….
(podpis matki) (podpis ojca)

13. Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola „ dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania przedszkola - zgodnie z Ustawą z dnia 29.08. 1997 r. o Ochronie danych osobowych .

……..............................................................
(podpisy rodziców lub prawnych opiekunów)

V Decyzja Dyrektora lub Komisji Kwalifikacyjnej *
(wypełnia przedszkole)

Decyzją Dyrektora z dnia .................. dziecko: .............................................................

- zostało zakwalifikowane do korzystania z przedszkola
- nie zostało zakwalifikowane do korzystania z przedszkola z powodu :
................................................................................................................

.......................................................................
( pieczątka i podpis dyrektora )

Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu.........................................................
- zakwalifikowała dziecko ........................................................................do przedszkola
- nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola z powodu .................................................
........................................................................................................................................

Przewodniczący Komisji: ……………..………………………

* niepotrzebne skreślić