...................................................... ......................................................
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

…………………………………..
(adres zamieszkania)

Oświadczenie o niekaralności zakazem pełnienia funkcji kierowniczych związanych z dysponowaniem środkami publicznymi

Niniejszym oświadczam, że nie byłam/-łem karana/-y zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt.4 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (t.j. Dz.U. z 2019, poz. 1440 ze zm.).

……………………………………..
(podpis kandydata)